La santé en Méditerranée, un droit fondamental et un devoir collectif

Les prévisions concernant les Pays du Sud et de l’Est de la Méditerranée (PSEM) sont souvent exagérément pessimistes. Dans les faits et pour un plus juste équilibre, il est utile de souligner préalablement que ces dernières années des progrès significatifs ont été accomplis. La plupart des Pays du Sud ont rétabli leurs équilibres économiques ; la croissance y est plus forte qu’au Nord ; la région s’ouvre au commerce international et sur de nombreux points elle conforte son attractivité. Il convient donc d’éviter les scénarios catastrophes tant il est vrai que la Méditerranée recèle autant d’opportunités que de menaces.
Sur le plan sanitaire, depuis plusieurs années, les PSEM, et notamment les pays du Maghreb, ont engagé des mesures pour améliorer leur système de santé. Les professionnels de santé bénéficient aujourd’hui de formations de qualité et l’espérance de vie a progressé spectaculairement en dépit des fortes inégalités qui persistent dans chaque pays. Et plusieurs d’entre eux se sont engagés, non sans succès, dans la création de pôles de santé attractifs. « Un système de santé, c’est l’ensemble des organisations, des institutions et des ressources dont le but est d’améliorer la santé. Pour fonctionner, ce secteur a besoin de ressources humaines et financières, d’informations, de moyens et d’une orientation globale. Il doit assurer des services répondant aux besoins. » Ce système de santé défini ainsi par l’OMS repose sur tout un système organisationnel et professionnel complexe et interdépendant où le rôle des pouvoirs publics est aussi déterminant qu’ils sont garants des droits.

Le 10 décembre 1948, les 58 Etats membres qui constituaient alors l'Assemblée générale des Nations unies ont adopté la Déclaration universelle des droits de l'homme dont l’article 25 proclamait : « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille... La maternité et l’enfance ont droit à une aide et à une assistance spéciales... » Un vaste mouvement de déclarations et de rapports internationaux était lancé mais qu’en est-il de leurs mises en œuvre ?

La conquête des droits est permanente, la santé des populations est fragile et dans l’espace géographique méditerranéen le droit à la santé doit trouver sa place au cœur des enjeux de la Méditerranée et des coopérations internationales. Mais c’est avec des contraintes différentes et spécifiques à chaque pays - et qui se retrouvent partout, tant au Sud qu’au Nord – que des choix politiques et stratégiques doivent s’opérer. Des choix sont à effectuer entre : santé individuelle et médecine curative d’un côté, prise en charge des problèmes généraux de santé publique (prévention, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladies…) de l’autre. Face à cette alternative, une vision régionale nous fait pencher vers la deuxième proposition : celle qui privilégie la santé publique. L’objectif étant qu’en bout de chaîne, chaque citoyen puisse accéder à des soins de qualité et voir son état de santé et ses droits, préservés et améliorés.

La « Méditerranée » est un espace identifié du point de vue de la santé. Si l’histoire divise parfois, la géographie rassemble.

La Méditerranée est un espace géographique circonscrit qui réunit 23 pays riverains - très différents sur de très nombreux plans, mais souvent complémentaires – et 460 millions d’habitants aujourd’hui et 520 millions en 2025. Les pays comme les hommes doivent faire face à des défis communs.

Les menaces sanitaires liées au réchauffement climatique, sur l’agriculture, la biodiversité et les ressources rares sont-elles assez connues ? La pollution de la mer Méditerranée elle-même, tout comme les autres formes de pollution (industrielles, chimiques, pesticides…) ne connaissent pas les frontières des Etats. Le risque d’une grave dégradation de la santé des populations est à craindre quand on sait que les besoins en eau potable seront multipliés par 3 ou 4 d’ici à 2025 ([1]). La métropolisation est aussi une caractéristique commune en Méditerranée : 310 millions de méditerranéens vivent dans des agglomérations de plus de 10.000 habitants et une vingtaine de villes de plus de deux millions d’habitants se situent sur le littoral. Une urbanisation mal maîtrisée aura des conséquences inévitables sur la qualité de l’air, l’assainissement, la salubrité de l’habitat et donc sur la santé des habitants. Selon un rapport de la Banque Mondiale, sur les rives Sud et Est de la Méditerranée, le coût annuel de la dégradation environnementale est estimé entre 3 % et 5% du PIB et les coûts humains ne sont pas encore mesurés. Ces menaces sont interdépendantes et le triptyque « Eau, agriculture, développement » est de ce point de vue exemplaire pour la santé des territoires, des économies et des hommes.

Dans l’espace restreint du bassin méditerranéen, les déplacements et les échanges sont en augmentation constante.

Le bassin méditerranéen est non seulement la principale destination touristique mondiale ([2]) mais aussi un carrefour humain considérable. L’histoire des pandémies nous rappelle que les maladies se déplacent avec les hommes et le retour de maladies aujourd’hui disparues ou maîtrisées doit toujours être envisagé. Il s’y s’ajoute à présent les menaces d’épidémies dues aux infections émergentes et les maladies génétiques, plus complexes à prévenir et à soigner. Si toutes ces maladies ne sont pas héréditaires ou ne se transmettent pas de manière interhumaine, les vecteurs d’agents pathogènes se déplacent aussi avec leur charge potentiellement infectieuse. De même les zoonoses comportent des risques humains mais aussi économiques. La coopération internationales et « santé animale et publique vétérinaire » doivent prendre toute leur place dans les enjeux de santé publique.

La migration des professionnels de santé a un impact direct sur les offres de soins. Un récent rapport du Conseil national de l’Ordre de médecins français (CNOM) précise que 30 % des médecins de nationalité étrangère sont originaires du Maghreb ([3]). Ce « brain drain » dont la France n’est pas la seule responsable en Europe accroît la pénurie de professionnels de santé dans les pays qui les ont formés et qui en ont besoin. Le manque de médecins risque encore de s’aggraver au Sud, puisqu’en contradiction avec les conclusions de la Conférence ministérielle « Euromed Santé » du Caire, en novembre dernier, la loi "Hôpital, patients, santé et territoires" envisage de faciliter l’intégration des médecins à diplôme étranger dans le système de soins français. À l’avenir, faudra t-il s’étonner qu’à la suite des médecins, les malades migrent à leur tour faute de trouver une prise en charge de leurs maladies ?

La santé est à la fois une conséquence et un moteur du développement économique.

Les rapports entre pauvreté et santé existent partout, même si les incidences n’ont pas la même ampleur selon les pays. Partout les inégalités sociales et régionales se traduisent par des différences d’espérance de vie selon les catégories socio-économiques. Les liens entre ces facteurs sont d’ailleurs objectivés par l’Indice de Développement Humain ([4]). La question de la « santé et du développement » doit être replacée au premier plan des partenariats internationaux car comment peut-on parler de convergence lorsque dix années d’espérance de vie séparent les populations du Sud de celles du Nord ? « Un monde fortement déséquilibré en matière de santé n’est ni stable ni sûr » prévient Margaret Chan, directrice générale de l’OMS. Les décalages, les déséquilibres sanitaires alimentent les sentiments d’injustice et les conflits qu’il faut résoudre de manière urgente.

Les enjeux de la santé ne peuvent donc plus se contenter d’un mot, d’une phrase au détour d’une déclaration internationale. Les actions qui consistent à renforcer le capital humain, à relever les défis sectoriels et à accélérer l’intégration régionale sont déterminantes.

La santé est aussi une économie.

L'interdépendance grandissante des sociétés et des économies par le biais de l'ouverture des marchés et des frontières est une réalité. Le partenariat euro-méditerranéen de Barcelone (et ses instruments financiers) prévoit et encourage la création d’une zone de libre-échange à l’horizon 2010 pour les produits industriels. Mais au-delà des négociations tarifaires, les principaux obstacles aux exportations du Sud restent les respects des règlements techniques communautaires (normes, règlements sanitaires et phytosanitaires).

Le secteur de la santé doit aussi être replacé dans l’ensemble de l’économie des pays. Concernant l’accès aux médicaments, les retombées des accords ADPIC (Accord sur les Aspects des Droits de Propriété Intellectuelle qui touchent au Commerce) ont fait couler beaucoup d’encre. Les accords de libre-échange (ALE) entre le Maroc et les États-Unis, signés en mars 2004 et entrés en vigueur le 1er janvier 2006 font craindre un déséquilibre pour l’accès aux médicaments à des prix raisonnables et un retard dans l’arrivée des génériques sur le marché. Le droit commercial et celui de la propriété intellectuelle pouvant s'opposer ici au droit à la santé. Depuis, des accords modifiés ont été adoptés en 2007 par l’Union européenne. Dans ce cadre et en l’attente d’une évaluation nécessaire de ces accords, les pays du Sud producteurs de médicaments ont des opportunités à saisir pour autant qu’ils sachent encourager l’innovation et les transferts de technologie.

Les échanges commerciaux entre l’Europe et les PSEM sont encore insuffisants au regard d’autres régions du monde. Ils sont surtout handicapés par la faiblesse des échanges intra-zone ([5]) et dans le domaine du médicament, chaque pays a adopté des politiques différentes, notamment vis-à-vis de l’OMC (Organisation Mondiale du Commerce). Pourtant, des synergies entre les pays du Sud renforceraient leurs industries pharmaceutiques vis-à-vis de l’Europe qui reste leur principal marché ; leur meilleure intégration dans la chaîne de production internationale et une vision stratégique les placeraient en première ligne pour la conquête du marché africain sub-saharien.

Le débat sur les services, et notamment les services de santé, est à peine envisagé. Pourtant certains pays du Sud ont déjà développé l’exportation des services de santé et en font un axe important de leur développement. Les déplacements de patients du Nord vers le Sud sont en forte croissance et ils démontrent que les individus précèdent souvent les mesures gouvernementales.

Le partenariat euro-méditerranéen, devenu l’Union pour la Méditerranée (UPM), n’a pas placé la santé dans ses premiers projets. Mais avec l’approche transversale de la santé que nous défendons, nous pouvons espérer que la réussite de l’UPM contribue de ce fait à améliorer la santé des populations en agissant notamment sur l’environnement (dépollution de la Méditerranée, plan solaire…) et l’économie.

Dans le cadre global de la mondialisation, la Méditerranée constitue donc un espace de vie où les menaces et les enjeux de la santé sont partagés et où toute dégradation significative de la santé d’une population dans un pays aura inévitablement un retentissement sur les autres.

Nous avons des défis à relever ensemble.

Au Nord comme au Sud, la santé « bien public international » est un enjeu prioritaire pour l’avenir de la Méditerranée. Avec une acuité et des contraintes différentes, les inégalités d’accès aux soins existent partout et partout elles ont les mêmes conséquences.

La transition démographique (où la baisse de la mortalité a précédé la baisse de la fécondité) et les défis de la transition épidémiologique que vivent les pays du Sud, ajoutent aux menaces des maladies transmissibles celles des maladies non-transmissibles et de civilisations que connaissent déjà les pays du Nord. Le cancer est déjà l'une des principales causes de décès après les maladies cardio-vasculaires ([6]). Et même si au Sud, un tiers de la population a moins de 15 ans, les maladies du vieillissement occuperont à terme une place de plus en plus importante. Ces enjeux appellent dès à présent des partages de connaissance comme la surveillance des maladies infectieuses appelle la confiance entre les pays.

Le développement des réseaux, de la recherche et des formations.

Les initiatives, les échanges, les partenariats, les coopérations entre les pays, les collectivités locales, les organismes, les structures de soins et les professionnels existent dans tous les domaines de la santé. Ils sont même très nombreux mais ils s’ignorent souvent et restent le plus souvent bilatéraux et cloisonnés. Il conviendrait donc d’encourager une approche pluridisciplinaire et transversale de la santé à partir de réseaux et de centres régionaux. A partir d’une expertise commune, ils contribueraient à l’élaboration d’outils d’aide à la décision publique.

Au-delà de la lutte contre l’analphabétisme et de l’amélioration du système éducatif général (qui permettront une meilleure appropriation de la santé par les individus eux-mêmes), la formation et la recherche sont aussi les piliers du développement. Une prise de conscience nécessaire et partagée doit contribuer au développement de la dimension « santé » dans un espace euro-méditerranéen de la recherche et de la formation. Un continuum entre santé, recherches en sciences humaines, écologiques, épidémiologiques, recherches cliniques et pré-cliniques… est une condition essentielle. La recherche internationale sur les médicaments doit être stimulée. La formation professionnelle, l’employabilité, les échanges académiques, la co-validation des diplômes ainsi qu’une plus forte mobilité professionnelle sont des objectifs.

La santé, un espace de droit humain.

Même si les échanges humains ne sont hélas pas toujours facilités entre le Sud et le Nord, les partenariats dans tous les domaines sont très nombreux et contribuent à construire un espace de droit sinon une culture méditerranéenne commune.

La santé est un « droit humain fondamental » qui s’inscrit partout dans le mouvement de progrès d’un grand nombre d’autres droits. L’éthique, le droit des femmes – dont le rôle est capital -, le droit à l’éducation, la mise en place de systèmes de protection sociale, l’accès aux médicaments essentiels… font partie intégrante du droit à la santé inscrit dans de nombreux traités internationaux. Mais le chemin est long et complexe. C’est celui de la démocratie où la part de responsabilité que chacun détient est le lien qui existe entre le droit humain et le devoir.

Dans la perspective d’une Méditerranée de prospérité et de paix, la santé est une ressource rare qui doit être resituée au cœur des nouvelles orientations d’un développement qualitatif et durable. Aujourd’hui, la crise financière mondiale représente une nouvelle menace. La santé ne doit pas être une variable d’ajustement des mécanismes de solidarité et l’argument d’une rhétorique protectionniste ou d’un repli sur soi. C’est notre responsabilité.

[1] Selon le Plan Bleu : en 2005, la population méditerranéenne « pauvre » en eau (moins de 1.000 m3/hab/an, s’élève à 180 millions d’habitants, dont 60 millions en situation de « pénurie » (moins de 500 m 3/hab/an). 20 millions de Méditerranéens n’ont pas accès à l’eau potable, notamment dans les pays au Sud et à l’Est.[2] Chaque année près de 250 millions de touristes se déplacent en Méditerranée. Ces activités représentent 13 % des exportations des pays méditerranéens, 23 % du secteur des services et elles emploient plus de 5 millions de personnes (Plan Bleu).
[3] CNOM. Décembre 2007, Etude n° 40-1985 « Les médecins de nationalité européenne et extra-européenne en France ». Nationalité et nombre de médecins originaires des PSEM inscrits à l’Ordre des médecins français : 985 Algériens (soit 15% des médecins étrangers inscrits à l’ordre), 690 Marocains (10%), 255 tunisiens, 180 Syriens…

[4] l’IDH est un indicateur synthétique qui fait la synthèse de trois séries de données : l'espérance de vie à la naissance, le niveau d'instruction et le P.I.B. par habitant.
[5] Les échanges entre les PSEM eux-mêmes ne représentent que 7% de leurs exportations totales et n’a guère évolué depuis 2000. En comparaison, le commerce intra-zone de l’Union représente 66,7 % des exportations totales et 64,6 %pour les importations (chiffres 2005). « 5 défis pour les PSEM ».

[6] Un rapport de février 2009 de la société AXOS démontre que pour de nombreuses raisons, les pays en développement sont plus durement touchés que les pays dits industrialisés. D'ici à 2020, le taux de mortalité par cancer devrait s'accroître de 181 % au Proche-Orient quand il progressera de 104% dans l’ensemble du monde.